(नियम २२क. को उपनियम (१) संग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
भूमि सुधार तथा व्यवस्था मन्त्रालय
मालपोत विभाग
मालपोत कार्यालय ………….
सार्वजनिक जग्गाको दर्ता अभिलेख

अञ्चल ः–
जिल्ला ः–
नगरपालिका/गाउ“ विकास समिति ः–
वडा नं. ः